Nom Last Name		Télécharger une photo
Prénom First Name
Nom de l'équipe Team Name
Nom des coéquipiers Teammates names
Type d'équipe	Mixte Mixed Masculine Male Féminine Female

Information complémentaires Additional information

Adresse Adress
Adresse Adress
Code postal Postcode		Ville Town
Pays Country
Tél bureau Work phone		Fax
Tél domicile Home phone		Site Web Website
Portable Mobile phone		Email
Date de naissance Date of birth		Lieu de naissance Place of birth
Age Age		Sexe Gender
Nationalité Nationality		Situation familiale Marital status
Profession Profession

Sports pratiques Practises sports

Sport 1
Sport 2
Sport 3
Sport 4

Evénements auxquels vous avez participé
Outdoor events you've been at

Informations complémentaires Additional information

Groupe sanguin Blood type		Allergies Allergies
Médicaments usuels Usual medication
Antécédents médicaux Medical history
Antécédents chirurgicaux Surgical history

En cas d'urgence in case of emergency

Personne à prévenir Person to contact
Adresse Adress
Code postal, ville, pays Postcode, town, country
Téléphone Phone number		Lien familial Relationship

Vous devez remettre à l'organisation GFmedia un certificat médical de moins de 3 mois (par rapport à l'épreuve) , prouvant que vous êtes apte à la pratique d'une épreuve multisport de longue durée.

You must submit to the Organisation a doctor's certificate certifying they are fit to partake in sport (made out less than three months previously).

Informations personnelles Personnal information

Votre principale qualité Your main quality
Votre principal défaut Your main fault
Vous aimez You like
Vous détestez You don't like
Votre meilleur souvenir sportif Your best sporting memories
Votre pire souvenir sportif Your worst sporting memories

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En accord avec les dispositions de l'article 34 de la Loi Française du 6 janvier 1978, vous bénficiez d'un droit d'accès, de modification ou d'annulation des informations fournies vous concernant. Si vous désirez exercer ce droit, contactez : GFmedia– Botergollec – 56400 BRECH - France